Klacht indienen over uw rit

Het formulier bevat velden die verplicht ingevuld dienen te worden om het formulier te kunnen verzenden. Deze velden zijn aangemerkt met een sterretje (*).

Klantgegevens

Ongeldige invoer
Vul aub de voorletters en achternaam in
Vul aub het geslacht in
Vul aub uw adres en huisnummer in
Vul aub uw postcode in (1234 AA)
Vul aub uw woonplaats in
Vul aub uw telefoonnummer in bestaande uit cijfers (geen leestekens)
Vul aub uw e-mail adres in (naam@domein.land. Voorbeeld: info@omnibuzz.nl)
Ongeldige invoer

Gegevens melder klacht

U hoeft dit alleen in te vullen als u de klacht namens de klant invult.
Vul aub de voorletters en achternaam van de melder in
Vul aub het adres en huisnummer van de melder in
Vul aub de postcode van de melder in
Vul aub de woonplaats van de melder in
Vul aub het telefoonnummer van de melder in
Vul aub het e-mail adres van de melder in (naam@domein.land. Voorbeeld: info@omnibuzz.nl)

Ritgegevens

Datum(*)
U heeft geen geldige datum ingevoerd
U heeft geen tijdstip ingevoerd

Gegevens vertrekadres

Vul een geldig vertrekadres en huisnummer in
Vul een postcode in voor het vertrekadres
Vul een geldige plaatsnaam voor het vertrekadres in

Gegevens bestemmingsadres

Vul een geldig bestemmingsadres en huisnummer in
Vul een postcode in voor het estemmingsadres
Vul een geldige plaatsnaam voor het bestemmingsadres in

Gegevens Taxi

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Hoe wilt u de klacht teruggekoppeld zien
Kies de terugkoppeling van uw klacht
Ik ben telefonisch het best te bereiken
Ongeldige invoer